Richiesta preliminare

Raccontami da dove partire.

Queste informazioni servono a comprendere la domanda clinica e a indicare il punto di partenza più appropriato. L’invio non costituisce ancora una prenotazione.

La richiesta è Per me Per un’altra persona

Età della persona da valutareMotivo principale della richiestaDescrivi brevemente la domanda clinicaIndica il problema principale e ciò che vorresti comprendere. Non è necessario ricostruire qui tutta la storia clinica.Diagnosi già formulate, se presenti

Sono disponibili esami o documentazione clinica? Sì No

Modalità preferita Online In presenza Vorrei essere guidato/a

Nome e cognome di chi invia la richiestaE-mailTelefonoHo letto l’informativa privacy e acconsento al trattamento dei dati forniti per ricevere risposta alla richiesta. Leggi l’informativa privacy ↗

Il modulo non è destinato a urgenze o emergenze. In questi casi rivolgiti ai servizi sanitari competenti.